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【3.8世界肾脏日大提醒】比率16:14%慢性肾病友女比男多


2020-06-12

【3.8世界肾脏日大提醒】比率16:14%慢性肾病友女比男多【3.8世界肾脏日大提醒】比率16:14%慢性肾病友女比男多

根据2016年美国肾脏资料系统(USRDS)数据,全球患上慢性肾病(chronic kidney disease,CKD)的女性比男性稍高,男女比率分别是14%和16%。”

为什幺女性患CKD比男性稍高,在医学上至今仍没有一个明确的答案。虽然CKD患者虽是女性较多,但在透析治疗(洗肾)方面,接受治疗的男性比女性更多。

此外,在肾脏移植方面,数据显示女性较少接受肾脏移植,但肾脏捐赠者却以女性居多,尤以活体捐赠佔多数。由此可见,男女患病率无法单纯从医学作出解释,很多时候需从社会层面作出分析。

80%患者有糖尿病高血压

马大医药中心肾脏科主任林仕军(Lim Soo Kun)副教授说,在许多国家的中低收入的女性,比男性较少接受透析治疗和肾脏移植,主要与女性缺乏获得医疗保健的机会有关,例如女性社会地位不高或性别差异,虽然患上肾病,但是却没有机会得到治疗,并非因为她们的病情不严重而无需就医。

他指出,男性很多时候是家庭的经济支柱,因此,当男性患上肾衰竭的时候,妻子多数主动成为肾脏捐赠者,以让丈夫换肾后可以继续工作养家,反之女性可能就不会得到同等的待遇。

他说,在马来西亚,80%CKD患者同时也是糖尿病与高血压病患,而糖尿病与高血压的患病率则无明显的性别差异,反倒是一些疾病如红斑狼疮(systemic lupus erythematosus,SLE)则是女性居多,约10%至20%的CKD患者同时患有SLE。

比起糖尿病和高血压,SLE引发的CKD佔少数,不过关键是SLE影响年轻女性,即20至40岁的育龄期(childbearing age)女性,其中有50%至70%患者的肾脏会受到影响。

他表示,肾脏受影响的SLE治疗已很複杂,加上患者怀孕,治疗就会变得更棘手,因为肾功能失常下怀孕,对肾脏而言是一大负担。面对如此棘手的病患,医生也很头痛。

不同年龄病因差异大  怀孕需承担风险

年轻和年长女性罹患CKD的病因有些差异,前者多数是服食过量止痛药、家族遗传如体染色体显性多囊肾脏病(autosomal dominant polycystic kidney disease,ADPKD)、患有SLE所致,而年长女性多数因糖尿病、高血压等引发肾病变而患上CKD。

其他导致女性患上CKD的原因也包括肾结石、尿道阻塞、反覆性尿道感染等,其他风险因素还有抽烟、肥胖。

妇产与助孕专科顾问林韵璇(Helena Lim Yun Hsuen)指出,严重CKD的病患,即肾功能只有二三十巴仙者,其实已无法如正常女性般排卵,因此难以怀孕。当然,医生也不会鼓励严重CKD患者怀孕,因为怀孕不但影响肾脏,也会影响怀孕结果。除非是轻微肾损者,怀孕所遭受的影响才不至于那幺严重。

备孕前须接受辅导

如何分期CKD呢?其实是根据肾病指标,即肌酸酐换算肾丝球滤过率(estimated GFR,eGFR)而定,而肾指标第一期,即eGFR超过90ml/min则属于轻微CKD病患。

她指出,如果CKD病人只是面对轻微且单一的肾功能问题,想要怀孕通常不是很大的问题。但往往除了肾功能问题,患者还面对其他妇科问题和病因,因为肾脏对人体各器官起着各种影响,例如荷尔蒙的分泌和排卵,使怀孕变得更困难和複杂了。

由于CKD病患怀孕对肾脏、母体和胎儿都会带来深远的影响,因此计划怀孕的CKD病患在备孕前必须接受孕前辅导,从中了解CKD怀孕的风险和事前準备。

欲怀孕的CKD病患首先要考虑的是ADPKD,因为此病可以遗传给下一代,造成后代面对CKD的风险。

当然,以目前的助孕技术已可解决这方面的烦恼,即病患可以通过试管婴治疗和胚胎着床前基因诊断(preimplantation genetic diagnosis,PGD),筛选与植入无携带多囊肾病(polycystic kidney disease,PKD)基因之胚胎,避免把遗传疾病传给下一代。

早产儿也是CKD孕妇面对的风险,主要原因可以是母体或肾脏无法承受继续怀孕的风险。此外,胎儿也会因为营养不良,以致孕妇必须尽快把孩子生下。

怀孕过程紧密联繫

林韵璇说,如果严重肾衰竭者,医生都不建议病人怀孕,因为那是踏钢线的行为,而且病人需要给予密集的监督,无论医生或病人都会感到非常压力。

因此,在未怀孕以前,CKD病患首先就要搞好自己的问题,待病情受控制和稳定后,再来备孕,而且,在怀孕的过程中,我们必须与肾脏科医生保持紧密的联繫,确保病人和胎儿的安全。

她最后提醒,孕前辅导对于计划怀孕的CKD病患,尤其育龄期病患是非常重要的,但是仍有一些CKD病患在未接受辅导就怀孕了,有者甚至在怀孕后才被诊断患有CKD,这才是真正棘手的问题,因为医生难以确定造成CKD的病因,也不知道该如何、从哪里开始提供协助。

低蛋白配酮酸治疗 确保孕妇营养均衡

林仕军提醒, CKD女性一旦怀孕,除了须密切关注病情外,也要摄取足够的卡路里以满足胎儿需求。因此,CKD孕妇与其他正常孕妇一样,蛋白质和钙质的摄取量需要增加。

不过,我们通常都会要求CKD病人尽量保持低蛋白饮食,减低肾脏的负担,但是孕妇却被要求高蛋白和卡路里饮食,所以许多CKD孕妇难以在饮食和营养上取得平衡。

他指出,在欧洲开始有文献指出,CKD孕妇仍需要维持低蛋白的饮食,避免在9个月的孕期内增加肾脏负担。不过,为了取得良好的营养供给母体和胎儿,建议CKD孕妇搭配酮酸(keto acid)治疗。

CKD孕妇以低蛋白饮食搭配酮酸治疗(keto acid therapy)是一项新颖且吸引人的概念,不过需要长时间验证。

我们都知道酮酸是一种胺基酸,与蛋白质不同的是,酮酸不含氮,因此被摄入人体后不会转换成尿素,同时也不会增加肾脏负担。

孕妇服酮酸 需医生监测

林仕军解释,一般人一天的蛋白质摄取量为体重每公斤1克,而低蛋白饮食者或CKD病患则是每公斤0.6至0.8克,CKD孕妇无法实践极低蛋白饮食,因此体重每公斤需摄取0.7克蛋白质,同时补充酮酸,从中达到低蛋白但保全营养的平衡点。

这是个受欢迎的研究课题,相信未来会有越来越多的CKD孕妇採用这个概念度过孕期,除了避免孕妇摄取高蛋白导致CKD恶化,胎儿从中得到营养和发育。

他强调,当然,我们原则上认为,孕妇在怀孕期间应减少用药,不过酮酸在医生的监测下,孕妇可安全服用。

我国一直以来都以传统的治疗观念协助CKD孕妇,即首要步骤评估怀孕是否能够继续,如果主治医生认为风险高,尤其是在怀孕初期,多数建议孕妇终止怀孕。

至于那些能够继续怀孕的CKD妇女,通常医生会採取传统的治疗,即孕妇照常摄取高蛋白质。

加重肾脏负担 怀孕影响病情

林仕军提醒,CKD女性一旦怀孕后,CKD病情很大可能也会随着恶化,这是因为怀孕会加重肾脏的负担,这与肥胖CKD患者的情况相似,都是肾脏“过度超滤”(hyperfiltration)所致。

很多时候,如果CKD患者的病情严重,我们都会劝告对方不宜怀孕,万一真的不小心怀孕,我们会以孕妇的安全为大前提,而做出妊娠仍否继续的考量。

若恶化 产后须洗肾

如果让CKD患者继续怀孕的话,她的肾脏很大可能会继续恶化,即使最后决定终止怀孕,患者的肾功能也未必能够恢复。

有许多例子显示,CKD孕妇坚持继续怀孕,虽然孕期30多週顺利诞下孩子,但肾功能已恶化至不可逆转的地步,有的产妇可能生产后就要开始洗肾,这对一些年轻女患者而言是个重创。

总的来说,红斑狼疮性肾炎是年轻女性患上CKD的主因。由于不是所有的CKD女病患都适合怀孕,因此合适的孕前辅导是很重要的。此外在怀孕期间,营养管理有助于稳定肾脏功能。”


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